Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế - Mẫu A01-TS

Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế - Mẫu số A01-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam) giúp người lao động khai báo các thông tin cần thiết khi đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế - Mẫu A01-TS

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------------------------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Mã số: __________________________

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):______________________________________, [02]. Giới tính: Nam Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:_________, [05]. Quốc tịch:__________________

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_______________________________________________________

[07]. Địa chỉ liên hệ:_______________________________________________________________________

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: ______________________, di động: _____________________

[09]. CMT số:______________________, ngày cấp:____/____/_____, nơi cấp:_______________________

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số___ ngày ___/___/___ có hiệu lực từ

ngày ___/___/___ loại hợp đồng ________________________

[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ___________________________________________________________

[12]. Nơi làm việc:________________________________________________________________________

[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ____________________________________________________

[14]. Lương chính: _____________________________________________,

[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV______, [15.2]. TNN_______, [15.3]. TNVK_______, [15.4]. Khác __________

[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):___________________________________________

[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):____________________________________________

[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): ___________________

[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):__________________________________________________

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. .........., ngày ....... tháng ....... năm ........... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của người sử dụng lao động Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. .........., ngày ....... tháng ....... năm ........... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:

Cán bộ thu (Ký, ghi rõ họ tên)

Cán bộ sổ, thẻ (Ký, ghi rõ họ tên)

........., ngày...... tháng...... năm ......... Giám đốc BHXH(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)