Mẫu Tờ khai quyết toán phí, lệ phí

xin giới thiệu Mẫu số 02/PHLP: Tờ khai quyết toán phí, lệ phí (dùng cho tổ chức, cá nhân thu phí, lệ phí thuộc ngân sách Nhà nước) ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

TỜ KHAI QUYẾT TOÁN PHÍ, LỆ PHÍ

(Dùng cho tổ chức, cá nhân thu phí, lệ phí thuộc ngân sách Nhà nước)

[01] Kỳ tính thuế: Năm …….....

[02] Lần đầu              [03] Bổ sung lần thứ 

[04] Người nộp thuế: .................................................................................................

[05] Mã số thuế: .........................................................................................................

[06] Địa chỉ: ................................................................................................................

[07] Quận/huyện: ................................ [08] Tỉnh/Thành phố: .........................................

[09] Điện thoại: .............................. [10] Fax: .......................... [11] Email: ....................

[12] Đại lý thuế (nếu có): ..............................................................................................

[13] Mã số thuế: ...........................................................................................................

[14] Địa chỉ: ..................................................................................................................

[15] Quận/huyện: ...................................... [16] Tỉnh/Thành phố: .....................................

[17] Điện thoại: ................................. [18] Fax: ......................... [19] Email: ...................

[20] Hợp đồng đại lý thuế số:................................................ ngày ..................................

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

STT	Loại phí, lệ phí	Chương	Tiểu mục	Số tiền phí, lệ phí thu được	Tỷ lệ trích sử dụng theo chế độ (%)	Số tiền phí, lệ phí trích sử dụng theo chế độ	Số tiền phí, lệ phí phải nộp NSNN	Số tiền phí, lệ phí đã khai trong kỳ
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8) = (5) – (7)	(9)
	...
	Tổng cộng	x	x		x

Số tiền phí, lệ phí phải nộp vào NSNN (ghi bằng chữ): .........................................................

Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./. 

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: Chứng chỉ hành nghề số:

Ngày ........ tháng .......... năm ......... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)